Bệnh án hậu sản mổ lấy thai

I. Hỏi bệnh

1. Hành chính

- Họ và tên: ĐINH THỊ … 29 tuổi

- Nghề nghiệp: Nội trợ

- Địa chỉ: Phủ Liễn - Thái Sơn - An Lão – Hải Phòng

- Ngày giờ vào viện: 22h 18/05/2012

2. Lý do vào viện

- Thai 42 tuần, đau bụng cơn, ra nhầy hồng âm đạo.

- Lý do thăm khám : Sau mổ lấy thai ngày thứ 4 vì thai 42 tuần, ngôi chỏm, suy thai.

3. Tiền Sử

- Gia đình: Khoẻ mạnh, không ai mắc bệnh di truyền.

- Bản thân:

+ Khoẻ mạnh, không mắc bệnh mạn tính.

+ Phụ khoa: Có kinh năm 14 tuổi, chu kỳ kinh 30 ngày, đều, số ngày có kinh 4 ngày, màu đỏ thẫm, số lượng vừa. Chưa điều trị phụ khoa lần nào.

+ Sản khoa: Lấy chồng năm 22 tuổi.

+ Para: 2002. Lần 1 đẻ thường năm 2006, con gái nặng 3500 gam, hiện khoẻ mạnh. Lần 2: ngày đầu kỳ kinh cuối: không nhớ. Siêu âm 3 tháng đầu dự kiến sinh 04/05/2012.

4. Bệnh sử

- Sản phụ mang thai 42 tuần (theo siêu âm), quá trình mang thai khoẻ mạnh, khám và quản lý thai nghén tại trạm y tế, tiêm phòng uốn án tháng thứ 4 và thứ 5 của thai kỳ.

- Cả thai kỳ tăng 10kg. Trước khi vào viện 2h sản phụ đau bụng cơn, ra nhầy hồng âm đạo, đau càng tăng, chưa xử trí gì được người nhà đưa tới trạm y tế xã chờ đẻ thường, sau nửa tiếng vỡ ối hoàn toàn, nước ối xanh, bẩn, tim thai 90ck/p.

- Được chuyển lên khoa Sản BV Kiến An lúc 2h ngày 19/05/2012. Khám thấy toàn trạng ổn định, CCTC tần số 5, tim thai 120ck/p,ối vỡ hoàn toàn, xanh, bẩn, ngôi đầu cao. Được chẩn đoán: Chuyển dạ đẻ lần 2, thai 42 tuần ngôi chỏm, suy thai.

- Được chỉ định mổ cấp cứu lấy ra 01 nhi gái nặng 3000 gram apga 7 – 9 - 10. Trong và sau mổ không xảy ra tai biến gì.

- Hiện tại ngày thứ 4 sau mổ: mẹ còn đau vết mổ, vú đã tiết sữa đều, sản dịch ít dần màu hồng, con ăn ngủ tốt.

II. Khám bệnh

1. Toàn trạng: Mạch 70ck/p, nhiệt 37 độ C, HA 130/70mmHg. Da niêm mạc hồng. Không phù không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.

2. Tim: Mỏm tim KLS V đường giữa đòn trái, T1T2 đều rõ, không tiếng tim bệnh lý.

3. Hô hấp: Bình thường

4. Sản khoa

- Hai vú cân đối, không nứt, không tụt núm. Đã tiết sữa cả 2 bên.

- Đường mổ Pfannenstiel dài 11cm, vết mổ còn dịch thấm gạc màu vàng – hồng, liền , chân chỉ buộc chắc.

- Tử cung co hồi chắc, dưới rốn 3cm.

- Sản dịch màu hồng, số lượng ít, không hôi

5. Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.

6. Con: Phân su giờ thứ 3 sau đẻ, tiểu tiện trong ngày đầu, không dị dạng. Da hồng, rốn khô, bú tốt, ngủ tốt, các phản xạ sơ sinh đều bình thường.

III. Các xét nghiệm

Các xét nghiệm thường quy: Các chỉ số đều bình thường.

IV. Chẩn đoán và kết luận

1. Tóm tắt bệnh án

Sản phụ 29 tuổi mang thai lần 2. Lần 1 đẻ thường bé gái nặng 3500gam. Lần này nhập viện vì thai 42 tuần (theo siêu âm), đau bụng cơn, ra nhầy hồng âm đạo. Vào viện khám thấy toàn trạng bình thường, CCTC tần số 5, tim thai 120ck/p,ối vỡ hoàn toàn, xanh, bẩn, ngôi đầu cao.

Chẩn đoán là Chuyển dạ đẻ lần 2 thai 42 tuần, ngôi chỏm, suy thai. Chỉ định mổ cấp cứu lấy thai lấy ra 1 nhi gái nặng 3000 gram ápga 7 – 9 - 10. Trong và sau mổ mẹ con không xảy ra tai biến gì.

2. Chẩn đoán

Hậu phẫu ngày thứ 4 mổ lấy thai vì thai 42 tuần, ngôi chỏm, suy thai, hiện tại mẹ con ổn định.

3. Xử trí

- Avepron 3 lọ pha tiêm bắp S – C –T.

- Alphachymotripsin 5mg x 4v uống S-T

- Thay băng hàng ngày.

4. Chăm sóc

- Nghỉ ngơi và vận động nhẹ nhàng.

- Ăn đủ chất, uống đủ nước, tránh các chất kích thích

- Vệ sinh cá nhân hang ngày

- Chăm sóc vú, bảo vệ sữa.

- Cho trẻ bú đúng cách, theo nhu cầu.

- Tiêm chủng đầy đủ cho bé.

5. Tiên lượng

- Gần: Xuất viện do tiến triển tới ngày thứ 4 tốt tuy nhiên còn nguy cơ nhiễm khuẩn,còn nguy cơ băng huyết. con thì còn nguy cơ vàng da và nhiễm khuẩn rốn.

- Xa: Khá do đẻ con lần 2 tuy nhiên cả 2 con đều là gái, mẹ còn trẻ nên có thể sẽ có thai lần 3. nguy cơ mổ đẻ lần tiếp theo.