I. HÀNH CHÁNH
Họ và tên: NGUYỄN THỊ MAI , 25 tuổi
Nghề nghiệp: nội trợ
Địa chỉ: ....Daklak
Nhập viện lúc 11h00 ngày 10/06/2010.
II. LÝ DO NHẬP VIỆN
Thai 39 tuần (theo kinh cuối) + đau bụng dưới.
III. TIỀN SỬ:
1. Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, di truyền...
2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa
3. Phụ khoa:
- Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.
- Chu kỳ kinh 28 ngày, đều.
- Số ngày hành kinh: 3 - 4 ngày.
- Lượng vừa.
- Màu đỏ sậm.
- Không mắc bệnh phụ khoa.
4. Kế hoạch hóa gia đình: Không áp dụng
5. Sản khoa:
- Kinh cuối: 09/09/2009, dự sanh ngày 16/06/2010.
- Lấy chồng năm 24 tuổi.
- Tiền thai: Con so
IV. BỆNH SỬ:
- Theo lời khai: Sản phụ mang thai 39 tuần (theo kinh cuối). Trong quá trình mang thai, sản phụ có khám thai định kỳ tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kỳ. Diễn tiến thai kỳ bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kỳ.
Cách lúc nhập viện 1 giờ, sản phụ đau bụng dưới từng cơn, ra dịch hồng âm đạo, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVĐK tỉnh Daklak nhập viện.
Sản phụ vào khoa với dấu hiệu sinh tồn ổn định, BCTC: 28 cm; VB:88cm; tim thai:140l/p; cơn gò thưa, cổ tử cung mở 1cm; ngôi đầu ối dẹt; được bác sĩ chẩn đoán thai con dạ đủ tháng chuyển dạ giai đoạn IA.
Xử trí : Truyền glucose + oxytocin, tiêm Cefotaxim, uống vitamin A.
Sau nhập viện 3 giờ sản phụ sinh được 1 bé trai khóc ngay, cân nặng 2900 g, sanh ngã âm đạo; ối vỡ tự nhiên, lượng nước ối vừa, màu trắng đục; nhau bong đủ, cách sổ Boudeloque, khối lượng ~400 gram, cuống nhau dài ~50cm. Apgar 1p = 7, 5p = 9. Trong quá trình sanh có cắt may tầng sinh môn. Bé được tiêm bắp vacxin phòng viêm gan + vitamin K ngay sau khi sanh.
Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường.
Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: Sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được, sản dịch giảm dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn.
V. KHÁM LÂM SÀNG: LÚC 7g15 12/06/2010
1. Khám tổng trạng
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Chiều cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI = 24, vóc dáng cân đối
- Sinh hiệu: Mạch: 76l/p. Nhiệt độ: 37oC
- Huyết áp: 110/70mmHg. Nhịp thở: 20l/p
- Niêm hồng
- Không phù
- Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên
- Tuyến giáp không to, hạch không to
2. Khám tim:
- T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p
- Không âm thổi
3. Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Rì rào phế nang rõ 2 bên
4. Khám bụng và chuyên khoa:
- Bụng mềm, cầu bàng quang (-), di động đều theo nhịp thở
- Tử cung: Đáy trên vệ 10cm, mật độ chắc
- Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
- Vú: 2 vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa chảy thông
- Tầng sinh môn:
· Vết khâu ở vị trí 7g.
· Dài khỏang 3cm
· Khâu da bằng chỉ silk với 3 nốt
· Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề
5. Khám bé:
- Tổng trạng trung bình
- Tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sinh
- Tiểu được vào ngày đầu
- Bú và khóc tốt
- Nhịp thở 40l/p, nhịp tim 120l/p
- Đầu tròn
- Da niêm hồng
- Rốn và chân rốn khô
- Không dị dạng
- Phản xạ nguyên phát tốt.
6. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
- Sản phụ 24 tuổi, tiền thai con so, vào viện vì thai 39 tuần theo kinh cuối + đau bụng dưới từng cơn + ra dịch hồng âm đạo.
- Sau nhập viện 3 giờ, sản phụ sanh được bé trai cân nặng 2900g, apgar 7/9.
- Trong qúa trình sinh có cắt may tầng sinh môn
- Những ngày đầu hậu sản diễn tiến bình thường. Hiện tại hậu sản ngày thứ 3, khám thấy:
Sản phụ:
· Tổng trạng khá
· Niêm hồng
· Sinh hiệu ổn
· Bụng mềm
· Tử cung co hồi tốt
· Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
· Vú: 2 vú lên sữa, chảy thông
· Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề
Bé: Bé hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô
VII. CHẨN ĐOÁN
Hậu sản ngày thứ 3 - Sanh thường - Cắt may tầng sinh môn.
VIII. HƯỚNG XỬ TRÍ:
1. Thuốc:
- Kháng sinh chống bội nhiễm:Cefotaxim 1g 02 lọ (TMC) 8 giờ
- Bổ sung lượng sắt thiếu hụt do mất máu sau sinh:Ferlatum 5ml x 1 lọ / ngày
2. Theo dõi:
Sản phụ:
· Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu,
· Tình trạng bụng: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc
· Vết khâu tầng sinh môn phát hiện nhiễm trùng
· Sự co hồi tử cung phát hiện tử cung co hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng hậu sản
· Sản dịch phát hiện nhiễm trùng hậu sản
· Sự căng và tiết sữa: Phát hiện viêm tắc tuyến vú
Bé:
· Tình trạng vàng da: sinh lý hay bệnh lý
· Bú và tiêu tiểu; phát hiện bệnh lý đường tiêu hóa và đường niệu
· Rốn: phát hiện nhiễm trùng rốn
3. Chăm sóc: ngày 1 lần
Sản phụ:
· Vệ sinh âm hộ và vết khâu tầng sinh môn: Rửa âm hộ bằng gynofar pha loãng, sát trùng vết khâu tầng sinh môn bằng betadin 10%,giữ khô,thay và đặt băng vệ sinh sạch
· Cho xuất viện khi tình trạng ổn,cắt chỉ khâu tầng sinh môn ngày 7 tại trạm y tế địa phương.
Bé:
· Tắm: giữ rốn khô
· Chăm sóc rốn: sát trùng rốn bằng dung dịch Betadin 10%
4. Tư vấn :
Hướng dẫn cho sản phụ biết:
· Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra huyết
· Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa,đủ chất, tránh kiêng cử
· Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc
· Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón
· Vệ sinh cá nhân: răng miệng
· Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho bé bú, nên cho bé bú hết sữa.
· Tầng sinh môn: rửa sạch và lau khô sau khi đi vệ sinh
· Cách cho trẻ bú đúng, cho trẻ bú đủ.
· Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia
Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình:
· Lựa chọn các biện pháp tránh thai: Viên uống Progestin đơn thuần, viên uống tránh thai kết hợp.
· Tư vấn về sinh đẻ:
· Nên sinh con thứ 2 cách lần này ít nhất 2 năm vì đảm bảo cho sức khỏe sản phụ, nuôi dưỡng con tốt hơn.
IX. TIÊN LƯỢNG
1. Gần: Tạm ổn do hậu sản ngày 3, diễn tiến lâm sàng chưa ghi nhận bất thường.
2. Xa: Khá do tương lai sản khoa không có thai kỳ nguy cơ cao.
Dự phòng: Khi có thai lần sau nên khá thai và siêu âm định kỳ phát hiện bất thường của thai và mẹ, lần đầu tiên nên khám vào lúc khoảng 8 tuần sau khi trễ kinh để phát hiện những bất thường của thai: thai ngoài tử cung,dị dạng thai, tuổi thai...
Nguồn: benhhausan.blogspot.com tổng hợp
Đăng nhận xét